第十一节 咽部恶性肿瘤

ferdinand

一、鼻咽癌

鼻咽癌为常见的恶性肿瘤，在我国南方为高发地区。病因不明，有说与遗传、ＥB病毒感染和环境中致癌物质的影响有关。患病男多于女，以30～50岁年龄组发病率较高。目前以放疗为主，5年生存率平均为53．3％，而早期病例可达85．7％，故早期诊断及早期治疗可提高疗效和生存期。
【诊断】
1．鼻咽癌的临床表现
（1）鼻部症状：以回吸涕血为最多见，较晚方有鼻阻塞。
（2）耳部症状：肿瘤致咽鼓管阻塞引起耳内闭塞感，听力减退，耳鸣和鼓室积液等。
（3）眼部症状：肿瘤侵入眶腔或使眼功能支配的脑神经受累，而出现复视或眼球偏斜，视力减退及视野缺损，眼球突出和眶内肿块，眼痛及麻痹性角膜炎，霍纳氏征等。
（4）颈部症状：肿瘤区域性颈淋巴结转移，最初在乳突尖下或下颌角后方，胸锁乳突肌深面的颈上深淋巴结肿大，质硬，较固定和无压痛，40％以此为首发症状。
（5）头痛及脑神经受累症状：头痛多提示有颅底侵犯，但亦或为血管反射性引起，约有20％患者以头痛为首发症状。脑神经受累常为三叉神经、眼运动神经（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ，以Ⅵ最多见）和后组脑神经。肿瘤侵犯多条脑神经时，症状常以综合征出现，如有岩蝶综合征、垂体蝶骨综合征、眶上裂综合征、眶尖综合征、颈静脉孔综合征和后组脑神经综合征等。
（6）远处转移：多于20％病人中出现，以骨、肺或肝转移最常见。据统计无颈淋巴结转移者远处转移发生率为1．25％～8．7％，有的则为40％～90％。
2．鼻咽癌的局部检查所见：鼻咽癌好发于鼻咽顶部和咽隐窝附近，早期仅有粘膜粗糙不平，继而原发癌部位肿瘤呈菜花型、结节型、粘膜下型、浸润型和溃疡型5种形态表现。
3．诊断方法
（1）鼻咽镜检查：凡有涕血，咽鼓管阻塞，眼外展受限及特征性颈淋巴结肿大，均应常规鼻咽部检查。有原发癌者多数有局部表现，高度怀疑者应长期随访。
（2）颅底及颅侧位X线片，可帮助了解肿瘤侵及范围及有否颅底骨质破坏。鼻咽腔胶浆造影有助于发现粘膜下浸润病变。CT及核磁共振扫描可精确判定肿瘤部位及骨损情况。
（3）脱落细胞学检查：鼻咽部标本涂片或颈淋巴结穿刺涂片，对检查癌细胞有较高的阳性率和诊断价值。
（4）鼻咽部或颈淋巴结活检病理检查可确定诊断，此部鳞癌多见，其组织类型有未分化癌、低分化癌和较高分化癌。
（5）免疫学诊断：血清ＥB病毒ＶCA―IgA（病毒壳膜抗原―免疫球蛋白A）抗体测定，适用于人群普查，且对临床分期、判定疗效和估计预后均有重要的意义。
4．需鉴别诊断的疾病有：鼻咽纤维血管瘤、增殖体肥大、鼻咽炎、鼻咽结核和脊索瘤等。颈部转移性淋巴结肿大应与他种原因的颈部肿块相鉴别。
【治疗】
1．放射疗法为主，分照射用深X线、60钴、加速器治疗和鼻咽腔镭疗两种。
2．手术治疗仅适于：①鼻咽部原发癌；②颈淋巴结转移灶；③放疗后残存或复发病灶。手术多用硬腭和颞下窝径路。
3．化学疗法适于不能手术或放疗者，有缩小肿瘤和缓解症状功效，亦有结合放疗提高疗效用法。常用抗肿瘤药有环磷酰胺，争光霉素、5－氟尿嘧啶、噻替哌等。
〔附〕鼻咽癌国际临床分期（UICC，1987）　
（一）鼻咽的分部：顶及后壁（后上）；侧壁（外侧），包括咽隐窝；前壁（下）软腭背面。〔注意：后鼻孔边缘及鼻中隔后缘不再划入鼻咽部，而划入鼻腔及鼻窦。〕
（二）TNM标准
1．T指原发癌
Tis：原位癌。
T0：原发灶不明显，用目前一般临床检查法尚未观察到病变。
T1：肿瘤局限于一个区。
T2：肿瘤在一壁以上，但未超腔。
T3：肿瘤超出鼻咽部，但颅底或脑神经无侵犯。
TL：肿瘤超出鼻咽部，并侵犯颅底或脑神经。
Tx：原发灶完全无法分级。
2．N指颈淋巴结转移灶
N0：未扪及肿大淋巴结。
N1：同侧单个淋巴结≤3cm。
N2：同侧单个淋巴结转移，3～6cm；或同侧多个淋巴结转移，其中最大者＜6cm；或两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。
N2a：同侧单个淋巴结转移，3～6cm。
N2b：同侧多个淋巴结转移，其中最大＜6cm。
N2c：两侧或对侧淋巴结转移，其中最大直径＜6cm。
N3：转移淋巴结之最大直径＞6cm。
Nx：局部转移淋巴结完全无法分级。
3．M指远处转移
M0：未发现远处转移。
M1：有远处转移。
（三）临床分期
Ⅰ期：T1N0M0
Ⅱ期：T0－1N1M0；T2N0－1M0。
Ⅲ期：T0－3N2M0；T3N0－3M0。
Ⅳ期：T0－1N3M0；T1N0－3M0；0T－1N0－3M1。


二、扁桃体恶性肿瘤

扁桃体恶性肿瘤分鳞状细胞癌及淋巴上皮癌和淋巴肉癌两类，多见40岁以上，男多于女。与慢性炎症长期刺激有关，特别烟、酒嗜好者多见。
【诊断】
1．咽部不适和异物感，肿瘤破溃感染时有咽痛，吞咽困难，侵犯咬肌或翼肌有张口困难，累及咽鼓管口有耳鸣和耳聋，肿瘤阻塞咽腔影响吞咽、呼吸和语言，肿瘤溃烂有口臭，出血症状，晚期呈恶病质表现。
2．单侧扁桃体肿大，表面结节状或溃疡，触诊较正常区硬，病变向腭弓、舌根、咽侧和磨牙三角区扩大，时有难以判断原发灶。区域性下颌后颈淋巴结肿大，具有发病率高，转移早，较多个且双侧均可发生的特点。远处肺、肝和骨常发生转移性癌肿。
3．溃疡边缘活检，亦可切除扁桃体送检。也可溃疡边区涂片或肿大颈淋巴结穿刺作细胞学检查。
4．常被误诊为单侧扁桃体肥大，扁桃体周围脓肿，咽侧脓肿，溃疡膜性咽炎和颈淋巴结炎，宜进行仔细鉴别。
【治疗】
1．手术切除扁桃体及其癌肿，张口困难者可取颈侧途径。有颈侧转移可作颈廓清术。
2．放射治疗：用于肉瘤或晚期姑息疗法。
3．综合治疗：放射辅以手术切除收效最佳，化疗效果不甚满意。


三、喉咽癌

喉咽癌又称咽下癌，按其原发部位分：梨状窝癌、咽后壁癌和环状软骨癌。因其位置隐匿而不易察觉，且常侵犯邻近组织，故预后较差。多发于40岁以上男性。起病与慢性刺激和烟酒嗜好有关。
【诊断】
1．咽喉不适和异物感为早期症状，随肿瘤长大侵及周围出现吞咽疼痛，吞咽困难，声嘶，咳嗽，口臭，颈部中组和锁骨上区淋巴结肿大。
2．早期梨状窝不对称，积液或丰满，一侧声带运动障碍，均可提示肿瘤发生此区。晚期菜花状新生物表面溃疡形成。环状软骨后癌和咽后壁癌早期须直接喉镜或食管镜检方可查见。
3．肿块活检病理检查，病灶处刮片或颈肿大淋巴结穿刺细胞学检查有助于诊断。
4．X线颈侧位片及食管钡浆造影检查，对判定病变范围和食管入口的影响有帮助。
【治疗】
1．喉咽癌局限性行全喉切除术，广泛性行全喉及喉咽切除术，对颈部区域性淋巴结作廓清术。
2．放射治疗适于术后辅助或残存肿瘤照射。
3．化疗多用于不适合手术病例，有时可同时进行放射治
疗。
〔附〕喉咽癌国际临床分期（UICC，1987）　
（一）喉咽癌分3个部位
1．梨状窝：上界为咽会厌裂，侧壁为甲状软骨的内面，内侧壁会
厌裂皱襞的后缘及环状软骨，下方可达食管上缘。
2．环后区：环后区即喉头的后面，它的范围始于杓状软骨后面及
与之相连的皱襞，直到环状软骨后面，其侧缘是梨状窝的前部。
3．喉咽后壁：上自舌骨水平至环状软骨下缘，两侧达梨状窝后缘。
（二）TNM标准
1、T指原发癌
Tis：原位癌。
T0：未见原发肿瘤。
T1：肿瘤局限于一个区。
T2：肿瘤扩展至数区，但未与周围组织固定。
T3：肿瘤扩展至数区，已与周围（喉、食管上段、口咽）固定。
T4：肿瘤超出喉咽部，广泛侵入周围组织（喉、颈部软组织及其
他邻近官）。
Tx：原发癌灶完全无法分级。
2．N指局部淋巴结
N0：未扪及淋巴结。
N1：有活动的淋巴结。
N1a：估计淋巴结内无转移。
N1b：估计淋巴结内有转移。
N2：对侧或双侧活动的淋巴结。
N2a：估计淋巴结内无转移。
N2b：估计淋巴结内有转移。
N3：固定的淋巴结。
3．M指远处淋巴结转移
M0：未发现远处转移。
M1：有远处转移。